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Charity Care
Charity Care Policy
La Póliza de Cuidado Caritativo
Application Instructions
Instrucciones de Solicitar
Charity Care Application
Aplicacìon para Cuidado Caritativo
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Instrucciones de Solicitar
Adjunto encontrarà una aplicacìon para Cuidado Caritativo. Este formulario tiene que ser llenado y firmado por el paciente o el garante. Luego, regreselo al Winthrop University Hospital a la siguiente direccìon:
Winthrop University Hospital
700 Hicksville Road, Suite 203
Bethpage, NY 11714
Att: Charity Care Determination
Junto a este formulario, TIENE que incluir fotocopias de los siguientes documentos:
- Su informe de impuestos sobre ingresos para los años ________
- Sus formularios W-2 y/o 1099 para los ultimos 2 años
- Recibos de sueldo, cheques de seguro social, documentos de seguro de desempleo o accidentes de trabajo para los ultimos 3 meses consecutivos
- Otros ________________
Seguirà recibiendo facturas del Hospital hasta que toda la documentacìon se haya
recibido y se haya hecho una determinacìon final. Si ya ha suministrado alguna prueba que podrà calificarlo para ayuda, tal vez notarà una rebaja en su cuenta mientras esperamos su aplicacìon para Cuidado Caritativo llenada junto con los documentos necesarios. Esta rebaja representa la cantidad mìnima de ayuda que recibirà , si usted envìa todos los documentos necesarios y su aplicacìon es aprobada. Rebajas adicìonales a su cuenta podrà n ser disponibles, una vez que se revise su aplicacìon. Por favor tenga en cuenta que si usted no suministra la aplicacìon y todos los documentos necesarios, o determinemos que usted no cumpla los requisitos para Cuidado Caritativo segun nuestras normas, serà cobrado de nuevo y responsable por pagar los cargos completos para los servicios que se le proveyeron.
Si usted tiene cualquier pregunta acerca de nuestra polìtica de Cuidado Caritativo o en cuanto a como llenar la Aplicacìon para Cuidado Caritativo, por favor llame al (516) 576-5600, opcìon #3 y solicite ayuda.
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